De opbouw van de verzorgingsstaat

1. Inleiding

Zorg werd in Nederland zeer lang verleend in eigen kring door familieleden of door stichtingen met een levensbeschouwelijke grondslag. Alhoewel in vroeger tijden de begrippen intramuraal en extramuraal wellicht niet zo in zwang waren, waren ze wel toepasselijk. De bejaarde ging soms naar het Rusthuis en de zuster van het Kruiswerk kwam per brommer de zieken thuis bezoeken. De zorg was kleinschalig, in die tijd waarschijnlijk een onbekend begrip want je hebt een ander woord nodig, grootschalig, om te weten wat kleinschalig eigenlijk betekent. De staat stimuleerde ook lang voor de jaren zestig de bouw van bejaardenoorden omdat ze meergeneratiegezinnen in één huis onwenselijk achtte in verband met de industrialisatie. Maar er gold wel het principe dat de burgers soeverein waren in eigen kring en de staat aanvullend werkte, conform het subsidiariteitsprincipe en gedragen door een functionarissen elite die het tot haar taak rekende een verzorgingsstaat te creëren. Die ontwikkeling veranderden Nederland ingrijpend, de studenten revoltes niet, een ontwikkeling die door de socioloog Thoenes opmerkelijk vroeg beschreven werd in zijn dissertatie: De elite in de verzorgingsstaat. Sociologische proeve van een terugkeer naar domineesland, die in 1962 gepubliceerd werd. Deze elite was het product van de in die tijd toenemende welvaart in de vorm van koopkracht en universitaire opleiding. Na hun afstuderen belandde ze in instellingen van de overheid en de kwartaire sector. Daar werkten ze volgend een beproefd Nederlands model, het commissiemodel dat wel wat weg had van het poldermodel maar gezapiger was. Dat was echter geen probleem: had Heinrich Heine al niet lang geleden beweerd dat in Nederland alles vijftig jaar later gebeurde?


De dissertatie van Thoenes leerde mij met name dat je met een goede theorie sociale ontwikkelingen kunt voorspellen, tot op zekere hoogte natuurlijk, maar ik had altijd gemeend dat een theoretische voorspelling voorbehouden was aan de natuurwetenschap. Van Thoenes begreep ik dat het begrip elite bruikbaar was als je in staat was het te operationaliseren zoals bij de functionarissen elite die in Nederland aantoonbaar bestond en dus niet een rare sociologenmythe was. Het kwam er op neer dat de sociale werkelijkheid niet zo gestructureerd was als de natuurkundige en een eigen begrip ervan vergt dat meer met ‘verstehen’ te maken heeft dan met de logica van de natuurkunde.

Eind jaren zestig kreeg de ontzuiling definitief vorm met behulp van deze elite. Er kwam wetgeving tot stand zoals de ABW, de AWBZ en de WAO waardoor bejaardenzorg vanuit de caritas en de diaconie onnodig werd. Er kwamen gesprekken op gang tussen bestuurders van katholieke en protestantse stichtingen voor gezinszorg, maatschappelijk werk en ouderenzorg met als doel interlevensbeschouwelijke fusie. Eenvoudig ging het opgeven van de religieuze identiteit bij deze gesprekken niet; het begrip “gevulde algemeenheid” werd gebruikt om aan te geven dat algemeenheid niet echt algemeen was, er zou nog een klein beetje religie in zitten. Maar dat was meer een doekje voor het bloeden: het pleit was beslecht. Met financiële hulp van het toenmalige ministerie van CRM (Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk) onder leiding van Marga Klompé kwamen interlevensbeschouwelijke stichtingen tot stand die later uitgroeiden tot grote regionale zorginstellingen. Waar verzuiling betekende dat religieuze instellingen een gesloten systeem vormden, was ontzuiling de afbraak van dat gesloten systeem en tegelijkertijd de opbouw van een nieuw gesloten systeem, het bureaucratische.


Het was de tijd na de Wederopbouw waarna de welvaart uitkristalliseerde in koelkasten, wasmachines en auto’s en, niet in het minst een positief levensgevoel waarvan de vakantie in het buitenland, voornamelijk Frankrijk, deel uitmaakte. De tijdgeest wandelde opgewekt door het Nederlandse landschap en bezag met welgevallen de spiksplinternieuwe galerijflats en rijtjeshuizen. Radicale jongeren marcheerden door de straten en er leek een heuse revolutie uit te breken, uiteraard in Frankrijk, waarop menig journalist zich verheugde. Er waren happenings in Amsterdam en sit ins in Enschede, kom daar vandaag de dag nog eens om. Het vooruitgangsoptimisme bloeide als nooit tevoren en kwam tot uiting in een voorheen onbekende muziekvorm, rock and roll, die niets anders deed dan aansporen tot actie. Alle beweging was voorwaarts gericht en zoals Sloterdijk al treffend opmerkte,ook opwaarts, naar een gloedvolle toekomst voor jong en oud of naar de oorlog op het veld van eer, de waarlijk ultieme beweging. “The times they are a-changin” zong Bob Dylan en de Rolling Stones wisten de tijd aan hun zijde, als een vriend die ze ook nu nog hebben. En de tijden veranderden inderdaad. De tobberige tijdgeest van vlak na de Oorlog veranderde in een opgewekte tijdgeest, gekleed in een T-shirt en een spijkerbroek en in het geval van de echte rockers in een houthakkersoverhemd van John Fogerty, de iconische singer/songwriter van Creedence Clearwater Revival.


Het traditionele, door caritas en diaconie uitgevoerde, legitimeringskader voor de zorg was vrijwel verdwenen en had plaats gemaakt voor een rationeel legitimeringskader dat gedragen werd door een functionarissenelite die doel en middel van en voor de zorg kende. Doel was zorg voor iedereen die daar recht op had, middelen waren schaalvergroting en daarbij passend management. Geld was geen probleem.


Het grote vraagstuk van deze elite was hoe ze haar doelen kon verwezenlijken in de politiek want haar taal was onbegrijpelijk voor de gewone man en ze zou daarmee nooit een politieke meerderheid verkrijgen.. Het antwoord was verbluffend simpel: deze elite kwam niet in de openbaarheid en werkte als een anonieme macht, vergelijkbaar met de heren uit het Slot van Franz Kafka. In de Gouden Eeuw zou deze elite aangeduid zijn als regentendom, de doelen en middelen waren hetzelfde, alleen de namen verschilden.


2. De komst van het management en het verdwijnen van het maatschappelijk middenveld

De wetgeving op het terrein van de AWBZ werd in de laatste drie decennia voortdurend verruimd zodat steeds meer burgers daaraan rechten konden ontlenen en de uitvoeringspraktijk werd bureaucratischer en onoverzichtelijk. Wie de AWBZ goed wil leren kennen heeft daar behoorlijk veel tijd voor nodig, mede omdat de zorg voor bijvoorbeeld bejaarden en gehandicapten is voorzien van een soort theoretisch begrippenkader dat volledig vervreemdend werkt voor de daartoe niet geschoolden.

Met de schaalvergroting in deze decennia kwam tevens een nieuw soort zeggenschap tot stand die het traditionele maatschappelijk middenveld verving, het management. Omdat er veel geld beschikbaar was, breidde deze categorie zich razendsnel uit. Uitvoerende medewerkers in de thuiszorg kregen een apparaatje, een soort tijdklok, waarmee ze hun werk in minuten nauwkeurig konden registreren waarmee de disciplinering uit de tijd van de industrialisatie werd gereproduceerd voor de zorgsector. De zorgmanagers ontwikkelden een aan het bedrijfsleven ontleende taal waarin zorg gedefinieerd werd als een product dat vermarkt diende te worden. Verzorgsters leerden omgaan met het zorgleefplan en artsen met diagnosebehandelcombinaties. Zorgbehoeftigen die voorheen aangeduid werden als bewoner of patiënt, werden hernoemd tot cliënt of, in het geval van een instelling van linkse signatuur zoals die veel in het maatschappelijk werk voorkwamen, als klant. Dat was echter niet zozeer een proletarische uitdrukking van het verzet van de werkers tegen de heersende klasse, integendeel, het was veel prozaïscher, de erkenning van de verzorgingsbehoeftige als lucratieve consument.

Iedere “elite” onderscheidt zich op tenminste één punt van het “volk” en dat is het taalgebruik. Zo werd de bejaarde bevorderd tot senior en het bejaardentehuis tot zorgcentrum. Opvallend was dat het Latijn, dat in de medische sector gebruikt wordt waarbij bijvoorbeeld zwaarlijvigheid gezien wordt als obesitas waarvoor behandeling mogelijk is, bij zwaarlijvigheid moet je gewoon afvallen, in de zorgsector geen ingang vond. Er worden daar veel Engelse woorden gebruikt waarvan management wel het meest misplaatste is. Een goede is ook professional, een woord met een welhaast mythische betekenis want professionals werken in het veld als godvruchtige akkerbouwers die de hulpbehoevenden onzelfzuchtig terzijde staan. Daarmee kwam de ideologisering van de zorg op gang waarbij de zorgsector haar eigen belangen definieerde onder de noemer van het cliëntenbelang.


3. Het verdwijnen van het Particulier Initiatief

Het maatschappelijk middenveld als een organisatievorm tussen staat en burger werd van oudsher geïnitieerd door het Particulier Initiatief. In de jaren zestig was het Particulier Initiatief nog een welbekende term waarmee initiatieven van burgers werden aangeduid op het terrein van zorg en welzijn, doorgaans in stichtingsverband. Burgers waren toen nog opgegroeid met legitimeringskaders zoals geloof, humanisme of anderszins die hen ertoe brachten zorg te besteden aan de naaste. Dat was al eeuwenlang het geval geweest met bijvoorbeeld de armenzorg of de zorg voor bejaarden maar deze legitimeringskaders boetten sterk aan kracht in na 1960. Na de invoering van de AWBZ in 1968 werd Particulier Initiatief onnodig. Er kwamen nog wel initiatieven vanuit de bevolking maar die waren gericht op het verkrijgen van subsidie. Staatszorg was het nieuwe legitimeringskader geworden. Het was de moraal van de goede bedoelingen of, zoals Max Weber het noemde de Gesinnungsethik waarbij niet het resultaat vooropstaat zoals bij de Verantwortungsethik maar de deugdzaamheid.


4. Zorg van Gemeinschaft naar Gesellschaft

Het onbedoelde effect van deze ontwikkeling was, dat zorg meer en meer gezien werd als een onderdeel van de Gesellschaft en niet zozeer als een onderdeel van de Gemeinschaft waar zorg gebaseerd is op concrete verbondenheid. Zorg werd gezien als een recht van de individuele burger te geven door een zorgplichtige staat. Daarmee werd de staatszorgmoraal een feit.

Deze moraal kent geen grenzen en het is dan ook het beschikbare budget dat de grenzen stelt. De AWBZ groeide uit tot een enorm conglomeraat van instellingen die eveneens kolossaal van omvang werden. De staatszorg was wel een verantwoordelijkheid van de staat vanwege de financiering ervan maar de macht was veel meer diffuus verdeeld en oncontroleerbaar. De macht, men spreekt in Nederland overigens liever over invloed, was opgeslagen als een collectieve macht in een netwerk van beleidsambtenaren en vertegenwoordigers van belangengroepen zoals koepelorganisaties, ook wel de vierde macht genoemd naast de Trias Politica. Maar deze vierde macht kende geen tegenmacht.


Macht is noodzakelijk om zaken voor elkaar te krijgen maar de macht in de Gemeinschaft uit zich in de vorm van gezag als legitieme zeggenschap. Vanaf de zestiger jaren werd gezag echter niet meer geaccepteerd. De Gemeinschaft was een Gesellschaft geworden waarin macht domineerde, in de zorgsector een gecollectiviseerde macht. Gezag vraagt om de erkenning door degenen die het aangaan, bij macht is geen sprake van erkenning maar afdwingbaarheid van regels en voorschriften, in de zorg een bureaucratische macht.

Maar macht zonder legitimiteit is een slecht gefundeerd bouwwerk, het was gebaseerd op basis van de maakbaarheid van een samenlevingsmodel waarbij de fundamenten vergeten waren. Achteraf gezien lijkt dit een vrijwel onvermijdelijke ontwikkeling want de traditionele legitimeringskaders waren zo goed als verdwenen en het bureaucratische werd schouderophalend geaccepteerd. Dan wordt macht de dienaar van de belangengroepen en wordt het legitimeringskader vervangen door een ideologie waarbij het bouwwerk gefundeerd werd op staatsschuld.


In deze jaren was ik directeur van een thuiszorginstelling en had ik te maken met collega's en anderen in commissieverband. Er zaten graaiers tussen maar tot mijn niet geringe verbazing bleek in de loop der tijd dat de meeste mensen fatsoenlijk waren en een degelijk besef hadden van de waarde van de decent society en zich daarnaar gedroegen. Dat had ik vanuit mijn studie sociologie in Nijmegen niet verwacht en na al dat universitaire gedoe over standen en klassen was het een verademing te bemerken dat er ook gewone mensen waren die zich fatsoenlijk gedroegen.

Waar ik ook achter kwam was dat de taal die ik sprak met collega's een andere was dan die ik sprak met familie en kennissen. Dat had ook te maken met de schaalvergroting in de zorg. De functionarissen bij de ministeries en de koepelorganisaties gebruikten een abstract idioom dat overgenomen werd door politici die daarmee in een val trapten want ze wisten eigenlijk niet waar ze over spraken en namen daarover toch beslissingen. Daarom werd ik met die ervaring een groot voorstander van kleinschaligheid in de zorg want daarmee is de uitvoering van de zorg en de controle erop veel beter gewaarborgd.


5. De tachtiger jaren: groei van wantrouwen van de overheid jegens de zorgsector

Met de sterke groei van de instellingen en de budgetfinanciering, feitelijk een pot met geld die men naar eigen inzicht op kon maken, groeide bij de overheid het wantrouwen jegens de zorginstellingen. Maakten ze er een potje van bij de indicaties, was er niet ietwat teveel indirect personeel? Het leidde tot de vorming in deze jaren van regionale indicatie organen (RIO) en naast de budgetfinanciering kwam er een lump sum financiering (een afkoopbedrag voor de indirecte kosten). Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) werd in deze tijd opgericht voor de inning van de eigen bijdragen want de instellingen waren daar niet zo goed in, het CAK overigens ook niet.


De belangrijkste ontwikkeling in de jaren tachtig was waarschijnlijk dat zorg meer en meer gezien werd als een commodity waarvoor het gezegde uit de termijnhandel geldt: the ultimate commodity is money. Zorg werd in meetbare eenheden uitgedrukt en het fabrieksmodel van Taylor uit het begin van de twintigste eeuw vond haar toepassing in de organisatie van de zorg. De classificatie ervan in de vorm van indicaties leidde tot een objectivering van de zorg die dat mogelijk maakte. Op die manier werd de zorg onderdeel van een neokapitalistische productiewijze waarbij de meerwaarde in de zakken van de top verdween.


Daarbij speelde een rol dat in deze tijd de afstand tussen de dagelijkse werkelijkheid van de zorg en de abstracte ideeënwerkelijkheid van de beleidmakers steeds groter werd. Daardoor kon er een politiek debat ontstaan over de vraag of huishoudelijk werk in de AWBZ moest terwijl die wet was gemaakt voor onverzekerbare risico’s en niet voor stofzuigen en ramen lappen. Dat gebeurde ook zodat er een zucht van verlichting in de thuiszorg kwam want daarmee was hun bestaanszekerheid geregeld. Het ideologische fundament daarvoor was geschapen doordat in die tijd het mensbeeld beklemtoond werd van de mens als een verzorgingsbehoeftige. Zonder dit mensbeeld zou de verzorgingsstaat zich nooit zo krachtig hebben kunnen ontwikkelen.


Als gevolg daarvan werd de alledaagse werkelijkheid gereïficeerd tot een zorgelijke werkelijkheid en de consequenties daarvan zijn vandaag de dag nog merkbaar want alles en iedereen wordt geproblematiseerd tot een gebrek, aandoening en wat dies meer zij, aangelegenheden die men voorheen beschouwde als zaken die men op de koop van het leven toenam. De ideeënwerkelijkheid had de alledaagse werkelijkheid behoorlijk in haar greep gekregen maar de vraag is of het goede leven collectief maakbaar is. Die opvatting leefde toen wel. De zorg was deel gaan uitmaken van de politiek correcte werkelijkheid waarin kansarmen en verzorgingsbehoeftigen domineerden, niet in staat om hun verlangens te realiseren en daarom welvoldaan rustend in de liefhebbende armen van Moedertje Staat.


In deze tijd heb ik nog deel uitgemaakt van een commissie die artikel 6j van de wet op de Bejaardenoorden moest voorbereiden. Dit artikel regelde de instelling van een indicatiecommissie waar de toenmalige bejaardenoorden geen zin in hadden omdat het hun autonomie inperkte. Het maakte deel uit van een algemene neiging bij de politiek om indicaties los te koppelen van de instelling en landelijk te veralgemeniseren in de hoop daarmee de groei van de AWBZ te verminderen, een valse hoop zoals nadien bleek.


6. De negentiger jaren: nog groter

De fusies en schaalvergrotingen gingen onverdroten verder, nu echter aangevuld met fusies tussen instellingen met verschillende werksoorten. Gezinsverzorging, maatschappelijk werk en kruiswerk waren al grotendeels gefuseerd en verdergaande fusies kwamen tot stand met intramurale verzorging en verpleging, jeugdgezondheidszorg, consultatiebureaus en gehandicaptenzorg. Het was niet meer ongebruikelijk, dat een instelling meer dan 100 miljoen “omzet” draaide zoals dat genoemd werd. De ideologie van groot is beter (voor het management) kreeg vorm in massale instellingen die door hun schaalgrootte een machtsfactor op zich vormden.


Maar belangrijker wellicht was dat in de laatste decennia van de twintigste eeuw de zorginstelling werd gereïficeerd tot een productiebedrijf, weliswaar onder de verzachtende omstandigheid dat het daarbij ging om maatschappelijk ondernemen (een verhullende term uit het welzijnsvocabulaire), maar toch, zorg had zich ontwikkeld tot een geobjectiveerd product, een commodity, verhandelbaar op een markt en voorzien van een prijs, veelal in de vorm van retributie onder de noemer van eigen bijdrage. De praxis, om een filosofische term te gebruiken die door het marxisme liefkozend werd geadopteerd, bleef hetzelfde maar werd voorzien van een rechthebbenden ideologie waarbij ieder recht leidde tot verhoging van belastingen en staatsschuld, die de druk op het beschikbare budget alsmaar vergrootte. Dat kon natuurlijk niet tot in het oneindige doorgaan. Net zoals aan het eind van de negentiende eeuw het industriële kapitalisme uit de bocht vloog, zo vloog aan het eind van de twintigste eeuw het verzorgingsstaatkapialisme uit de bocht. Het belangrijkste verschil was, dat anders dan bij het industriële kapitalisme met zijn kapitaalaccumulatie bij het verzorgingsstaatkapitalisme sprake was van een schuldenaccumulatie. Want zoals het spreekwoord zegt: belofte maakt schuld. Maar dat besef was in de jaren negentig voor wat betreft de AWBZ gefinancierde zorg nog niet aan de orde.


7. Het eerste decennium van de eenentwintigste eeuw

In de plaats van het RIO kwam het CIZ, een afkorting voor Centrum Indicatiestelling Zorg, waar de burger een indicatie kon aanvragen voor AWBZ zorg. Naast zorg in natura verscheen eveneens een nieuw fenomeen, het persoonsgebonden budget, een bedrag aan geld waarmee men zelf zorg kon aanschaffen. Zorgkantoren contracteerden zorgaanbieders en in plaats van spreadsheets en andere documenten voor de registratie en betaling van de zorg kwam in deze periode automatisering op gang in de vorm van de AZR, een afkorting voor AWBZ brede zorgregistratie, een enorm automatiseringsproject voor het berichtenverkeer in de zorg waarbij het voor het ministerie noodzakelijk was een “eenheid van taal” te bewerkstelligen want anders loopt het met de automatisering niet goed af. Ook de ambtenaren kregen door dat taal toch wel erg belangrijk is, zeker als je die gaat automatiseren.


8. Samengevat

De AWBZ ontstond in een tijd waarin alle mogelijk leek, de jaren zestig. De opbouw van de verzorgingsstaat werd ondersteund door alle grote politieke partijen en was legitiem van karakter, resulterend in wetgeving. De jaren zeventig continueerden dit beeld met een stagnatie in de jaren tachtig. In het laatste decennium van de twintigste eeuw leek alles weer goed te komen. Maar de twijfel sloeg toe in het eerste decennium van de eenentwintigste eeuw toen men erachter kwam dat het beschikbare budget een onbetrouwbare factor was. De AWBZ werd enigszins uitgekleed en de WMO, de Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning werd ingevoerd voor zorg die voorheen onder de AWBZ viel, voornamelijk thuiszorg. Met behulp van eigen bijdragen en een eigen risico probeerde de overheid een financiële drempel op te werpen bij de toegang tot zorg. Een zekere “marktwerking” werd eveneens niet geschuwd.

De kern van de naoorlogse zorg is een verschuiving van de zorg van het maatschappelijk middenveld naar de staat. Wederkerigheid werd in een nieuw jasje gestoken, dat van de verticale wederkerigheid tussen staat en burger, een van de belangrijkste structurele verschuivingen in de beschreven periode, die van horizontale naar verticale wederkerigheid, zo leek het. Maar macht speelt ook in de zorg een rol waardoor zorg als aandacht voor het subject in de beleidssector uitgroeide tot zorg als meetbare behoefte van een classificeerbaar object. Daardoor veranderde verticale wederkerigheid in een eenzijdige afhankelijkheid van de overheid. Die had de exclusieve macht om de zorgbehoefte als reëel te definiëren waardoor deze waar werd in haar consequenties, vooral in de vorm van een alsmaar stijgend budget.


Toch is het maar de vraag of de term “Moedertje Staat” of verzorgingsstaat wel een goed etiket is voor de naoorlogse Staat der Nederlanden. Ik vind de kwalificatie “welvaartstaat” beter geëigend omdat ik, de gehele periode overziende, de enorme toename van de welvaart nog steeds verbazingwekkend vindt. En net zoals in de zeventiende eeuw beschreven door Simon Schama gaan overvloed en onbehagen nu ook samen. Wie, net zoals ik, in 1944 geboren werd slaat ook met grote verbazing politici gade die het einde van de beschaving zien naderen wanneer de ramen niet tijdig gelapt zijn. Kom, kom, zo denken we dan, zijn ze niet opgegroeid met de boterham met tevredenheid? Dat zijn ze niet en helaas, het is te merken. Onbehagen is van alle tijden maar de plaats waar het zich het liefst verzamelt is toch wel Nederland.


Frans Tolsma

Herfst 2013